Solicitud de cita de rehabilitación

Su privacidad es muy importante para nosotros y para ayudar a protegerla, proporcionamos esta notificación explicando nuestras prácticas de privacidad de la información en línea, y las opciones que usted tiene sobre cómo Children’s Healthcare of Atlanta recopila y utiliza su información.

Después de enviar este formulario en línea, nuestro departamento encargado de programar las citas de rehabilitación, le llamará dentro de dos días hábiles para confirmar la cita de su niño.

Para recibir todos los servicios de rehabilitación ambulatoria es necesario tener una orden/receta por escrito del médico remitente. El consultorio de su médico o usted puede enviar la orden/receta por fax al departamento encargado de programar las citas de rehabilitación al # 404-785-7113.



 

Para proteger su salud y la salud de todos los niños de la comunidad, les preguntamos a todos sobre viajes recientes y síntomas

   

¿Ha viajado su hijo a los siguientes países de África Occidental: Mali, Liberia, Sierra Leona, o Guinea, en los últimos 21 días?

         

Ha estado su hijo en contacto con una persona con un caso confirmado de enfermedad por el virus de ébola?

         

Su hijo ¿está enfermo o tiene fiebre?

         

 
 

Cita / Información del procedimiento

   

Fecha preferida para la cita (si está disponible)

 

Nombre del médico remitente

 

Apellido del médico remitente

 

Teléfono

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Nombre del pediatra

 

Apellido del pediatra

 

Teléfono

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Si su niño necesita más de una terapia, por favor seleccione Terapias múltiples

Opciones de rehabilitación

Dolencias/ Diagnóstico

 
¿Recibe el paciente actualmente o ha recibido recientemente este tipo de terapia?
 
 

Ubicación de Rehabilitación preferida